LE SOMATIZZAZIONI IN ETÁ EVOLUTIVA

Le Cefalee

Nell’infanzia e nell’adolescenza la cefalea è un sintomo molto frequente. Nella diagnosi si distingue la cefalea primaria da quella secondaria. La cefalea secondaria ha all’origine una causa organica, come ad esempio un tumore, mentre la cefalea primaria non ha cause organiche sottostanti. La prevalenza della cefalea primaria riguarda all’incirca il 10-20% dei bambini in età prescolare, aumentando notevolmente in rapporto all’età (Guidetti, Galli, 1998).

La cefalea primaria nasce da un’interazione tra fattori psicologico-emotivi ed una predisposizione costituzionale ed ereditaria, quindi il trattamento di questo sintomo in età evolutiva necessita di un approccio integrato che consideri aspetti biologi ed aspetti organici, in modo da poter escludere, con opportuni esami, una eventuale patologia organica.

Fino alla pubertà la cefalea colpisce generalmente maschi e femmine allo stesso modo, senza differenze di genere. Dai dodici anni in poi, invece, la cefalea colpisce prevalentemente le ragazze, a causa dei cambiamenti ormonali che iniziano con lo sviluppo. Spesso bambini cefalalgici hanno in famiglia un genitore o un parente che soffre di cefalea o che ne ha sofferto.

Le forme più diffuse di cefalea sono la cefalea tensiva e l’emicrania. Sono due estremi di uno stesso continuum di disagio e possono anche coesistere nei pazienti in età evolutiva. Il tipo di cefalea può cambiare con l’età e la frequenza con cui si manifesta può anche decrescere fino a giungere una remissione con l’aumentare degli anni (Guidetti, Galli, 1998).

L’emicrania è più frequente nel sesso femminile ed è correlata ai cambiamenti relativi al ciclo mestruale e alla gravidanza, in cui è centrale il ruolo di fattori

L’emicrania si manifesta con o senza aura. L’aura consiste in sintomi in gran parte visivi, ma anche sensoriali, motori e linguistici, che precedono l’attacco emicranico. L’emicrania si manifesta nelle modalità di una crisi, un attacco caratterizzato da dolore molto intenso e pulsante. Il mal di testa emicranico è spesso complicato dalla precedente o simultanea comparsa di altri tipi di cefalea. La caratteristica cefalea di tipo tensivo può rappresentare la fase iniziale del mal di testa emicranico, oppure accompagnarlo. L’intero attacco emicranico è dominato principalmente da mal di testa, modificazioni fisiologiche, nausea ed altri sintomi che pongono il paziente in una “sensazione generale di disturbo”. Il dolore emicranico è martellante, pulsante, aggravato da sintomi variabili per ogni paziente. Sintomi oculari, aspetto del volto, dolori addominali, letargia e sonnolenza, modificazioni dell’umore, depressione, debolezza, febbre, sono tutte possibili manifestazioni di dolore durante l’attacco (Lewis et al., 1996).

Un paziente con emicrania può essere costretto a letto da una crisi acuta e dolorosa anche per più di un giorno, in una condizione di ritiro e isolamento, lontano da luci, rumori, odori e tutto ciò che possa creargli fastidio. Inoltre, in bambini molti piccoli, l’emicrania può essere seguita da mal di testa meno intensi e da dolori gastrointestinali, come mal di pancia, nausea e vomito (Balottin et al., 2004). La condizione di isolamento dovuta alla crisi emicranica può sembrare, in effetti, un bisogno di “staccare con l’esterno”, di ritirarsi ed escludersi. Apparentemente può sembrare assurdo, ma, se pensiamo che un attacco emicranico può seguire momenti di particolare disagio o ansia, la comprensione di questo ritiro in una cornice psicologica risulta più chiara.

Lewis et al. (1996) propongono dei disegni molto esaustivi che descrivono il dolore percepito e comunicato da pazienti d’età dai 3 ai 17 anni, osservati per la loro cefalea. I pazienti più piccoli possono essere maggiormente abili a comunicare il proprio dolore tramite il disegno, piuttosto che attraverso la comunicazione verbale. È sorprendente come questi pazienti disegnino dei martelli battere sulla loro testa oppure cinture che fasciano costrittivamente il loro capo. Se pensiamo che il campione comprende bambini anche molto piccoli, il realismo dei disegni diventa ancor più impressionante. I pazienti disegnano i loro stati d’animo durante l’attacco, descrivono dettagliatamente l’intensità e la tipologia del dolore, ma anche gli altri sintomi associati e ciò che li potrebbe far stare meglio. Il decorso emicranico, infatti, vede un finale momento di “risoluzione”, in cui il paziente necessita di riposo. Il sonno postemicranico è lungo, profondo e ristoratore.

La cefalea tensiva è una forma di mal di testa molto frequente in età evolutiva e si distingue nella forma cronica ed episodica.

La prevalenza della cefalea tensiva episodica aumenta con l’età e sembra prevalere soprattutto nelle femmine. Il dolore è di intensità media, ma non è aggravato notevolmente da sforzi fisici, come, invece, accade per l’emicrania. Gli attacchi ricorrono per meno di quindici giorni al mese e sono di una durata variabile tra la mezz’ora e la settimana.

La cefalea tensiva cronica è riscontrabile per più di quindici giorni al mese, per più di 6 mesi l’anno ed aumenta con l’età. È una cefalea quasi quotidiana con un impatto fortissimo sulla vita del paziente. Un bambino con questo tipo di cefalea può avere grandi difficoltà nel condurre anche le attività più semplici, svolte precedentemente senza alcun disagio. Il malessere fisico prodotto dalla cefalea inibisce anche drasticamente le relazioni con i pari, la frequenza scolastica, le attività ricreative, lasciando il paziente in un isolamento che sicuramente fa parte di un disagio psicologico non irrilevante.

Il dolore che caratterizza la cefalea tensiva ha una localizzazione per lo più bilaterale; è un dolore persistente, con andamento continuo, non pulsante come nell’emicrania, generalmente di lieve o media intensità, a volte maggiormente avvertito a livello degli occhi, ma ha spesso caratteri variabili anche nello stesso paziente (Balottin et al., 2004).

L’intensità del dolore e la frequenza delle crisi, fanno della cefalea un problema che riguarda gran parte della vita di un paziente. Fattori psicologici influenzano l’inizio ed il decorso della cefalea o l’inizio di altri sintomi di tipo psicosomatico.

Probabilmente la cefalea con esordio precoce è sottovalutata dai genitori, che spesso si limitano ad affrontare esclusivamente i sintomi fisici, ignorando o rifiutando la possibilità di un disagio psichico all’origine.

La cefalea ha un forte impatto sulla vita del paziente, sulla sua famiglia, sulle relazioni con l’ambiente. Il dolore può essere così forte da indurre il piccolo paziente anche a temere di morire. La cefalea, infatti, quando appare per la prima volta, può destare confusione e paura, essendo un dolore molto intenso e sconosciuto.

La cefalea ha effetti sull’individuo, sulla famiglia, sulla società. L’impatto della cefalea in età evolutiva è stato studiato in riferimento all’assenteismo scolastico ed al consumo di medicinali. La qualità della vita è stata riconosciuta come una misura dell’impatto della cefalea e del suo trattamento nell’età evolutiva. L’impatto della cefalea sulla qualità della vita di un bambino è determinata dall’abilità di affrontare il problema e la capacità di coping del bambino stesso. La cefalea può essere vista come uno stressor che richiede una reazione di coping, ed il suo impatto sulla qualità della vita è determinato proprio dalle strategie di coping messe in atto.

A questo proposito è importante aggiungere che le difficoltà, le frustrazioni e lo stress riguardanti vari aspetti di vita riescono a trovare espressione ed a manifestarsi attraverso la cefalea. La teoria dello stress come un fattore scatenante la cefalea sembra essere fisiologicamente possibile nell’emicrania e nella cefalea tensiva. I bambini, infatti, percepiscono e riconoscono lo stress come un importante fattore che scatena i loro mal di testa (Reynolds & Hovanitz, 2000).

Una qualità della vita compromessa per vari motivi ed eventi particolari, conduce a situazioni di stress, mantenendo o peggiorando la cefalea. Le strategie di coping possono risultare insufficienti o compromesse dalla qualità della vita e fare in modo che lo stress scateni la cefalea.

La cefalea, la qualità della vita e la capacità di coping interagiscono in un insieme di variabili personali ed ambientali, che comprendono caratteristiche socioeconomiche, di personalità, fisiche, familiari e sociali.

Bambini d’età dai 6 ai 12 anni che soffrono di emicrania usano strategie di coping di tipo affettivo, ricercando supporto sociale e familiare, per gestire le reazioni emotive ai loro mal di testa. Inoltre usano strategie di coping cognitivo e focalizzato al problema, attraverso distrazioni mentali, pensieri positivi o di eliminazione del mal di testa e strategie per superare effettivamente il disagio, come l’uso di analgesici, metodi di rilassamento, problem solving (Bandell-Hoekstra et al., 2000).

L’efficacia delle strategie di coping è misurata in termini di tratti ansiosi, assenze scolastiche, comportamenti negativi, espressioni di dolore ed interferenza del mal di testa nelle attività quotidiane.

La differenza nelle risposte di coping sta nelle capacità e nelle risorse del bambino e del suo ambiente di supporto, familiare ed ambientale.

Diversi studi riportati da Bandell-Hoekstra (2000) hanno descritto una relazione tra cefalea e caratteristiche psicologiche e di personalità dei bambini, che includono sintomi depressivi e tratti ansiosi. Si instaura, così, un circolo in cui il dolore percepito aumenta i sintomi somatici e ciò incrementa ulteriormente i tratti depressivi. Bambini emicranici con alti livelli di ansia riportano i mal di testa più dolorosi e severi, oltre che iperattività, minor capacità di adattamento, alta distraibilità e bassa soglia di attivazione al dolore (Bandell-Hoekstra et al., 2000).

I Dolori Addominali Ricorrenti

I dolori addominali ricorrenti (DAR) nei bambini non rientrano in una singola condizione, ma piuttosto in uno spettro di caratteristiche cliniche, alcune delle quali si inscrivono in specifici quadri diagnostici, come la sindrome da intestino irritabile.

Molti quadri clinici associati ai DAR suggeriscono la fondamentale importanza del ruolo dello stress in questa patologia.

I dolori addominali ricorrenti nei bambini si presentano con tre o più episodi di dolore addominale in un periodo di tre mesi, con sintomi abbastanza evidenti e gravi da alterare il regolare svolgimento delle attività quotidiane.

Il termine “dolore addominale ricorrente” è una descrizione e non una diagnosi unica ed omogenea. I bambini che soffrono di questo problema possono essere divisi in tre gruppi: quelli in cui può essere riscontrata una causa organica, quelli in cui non può essere riscontrata un’origine organica, ma piuttosto un insieme di sintomi realmente esistenti, e quelli in cui non si riscontrano né cause organiche né sintomi ben definiti (Chiong-Meng Boey e Goh, 2002). Quest’ultimo gruppo può essere correlato ad un dolore addominale funzionale.

Nei DAR il dolore è localizzato attorno alla regione ombelicale e non è normalmente collegato all’alimentazione, al ciclo mestruale, alla defecazione o all’esercizio fisico; può creare difficoltà nell’addormentamento, ma difficilmente il dolore sveglia il paziente durante il sonno. Può essere presente un’associazione con mal di testa, nausea, vomito e vertigini.

In alcuni bambini con una storia familiare di emicrania, i dolori addominali possono essere particolarmente acuti, di grave intensità ed associati ad anoressia. Per questi motivi si può parlare, in questi casi, di “emicrania addominale”.

I dolori addominali ricorrenti possono essere associati ad iperalgesia ed ipersensibilità, che possono essere causate da alterazioni nei recettori sensoriali del tratto gastrointestinale, modulazione alterata della trasmissione sensoriale nel sistema nervoso centrale e periferico, o cambiamenti nella percezione corticale dei segnali afferenti (Chiong-Meng Boey e Goh, 2002).

La serotonina sembra avere un coinvolgimento importante nella produzione di mucosa nel tratto gastrointestinale.

Fattori psicosociali, senza una necessaria manifestazione di malattia psichica o psichiatrica, sono strettamente associati ai dolori addominali ricorrenti, sia di origine organica che non organica. Gli stress psicosociali possono condurre al manifestarsi dei dolori addominali, particolarmente in quei soggetti che soffrono di problemi psicologici.

I DAR possono essere accompagnati da caratteristiche personali come competitività esagerata, perfezionismo, eccessive aspettative, aggressività, moralismo, grande forza di volontà (Chiong-Meng Boey e Goh, 2002). Bambini con questo quadro clinico possono apparire compulsivi, fortemente tesi e strutturati, ansiosi, timidi, apprensivi, con problemi comportamentali, con difficoltà familiari e sempre alla ricerca dell’approvazione dell’adulto (Scharff,1997). Sebbene non tutti i bambini con DAR soffrano di disturbi emotivi, pazienti con disturbi emotivi possono frequentemente soffrire di DAR (Scharff,1997).

Nei DAR il dolore è spesso categorizzato in sindromi di dolore acuto e cronico. Il dolore acuto è limitato ad un periodo di tempo ben definito ed è considerato come un danneggiamento dei tessuti che indica la necessità di curare una ferita. Il dolore cronico è spesso associato ad una disabilità a lungo termine e a sintomi psichici. Il dolore ricorrente può essere sia acuto che cronico, con episodi di dolore seguiti da periodi privi di sintomi. Data la complessa natura del dolore e la varietà delle sue potenziali influenze sul comportamento, è inopportuno concettualizzare i DAR in maniera rigida ed univoca, piuttosto è necessario considerare il dolore nella sua natura più complessa, fisiologica e psicologica.

I DAR spesso coesistono con altri sintomi somatici, come i mal di testa cronici, e ciò lascia supporre che meccanismi simili siano coinvolti in entrambe le condizioni (Scharff, 1997).

Il dolore addominale è un sintomo che potrebbe nascondere numerose cause organiche. Diverse possibili cause nei bambini possono derivare dall’ostruzione del tratto intestinale, reazioni ad infezioni, infiammazioni, ulcere, reazioni allergiche, disordini metabolici ed epilessia.

Per quanto riguarda i possibili correlati fisiologici ai DAR, numerosi studi riportati da Carlson (2001) hanno esaminato il funzionamento del sistema nervoso. Queste ricerche si basano sulla supposizione che i pazienti con DAR abbiano una debolezza costituzionale nel funzionamento del sistema nervoso autonomo (SNA). Il SNA controlla il funzionamento degli organi interni, della muscolatura e delle ghiandole, che avviene in modo involontario. Il SNA regola i processi vegetativi dell’organismo. La divisione simpatica del SNA è coinvolta nelle attività associate al dispendio di energia delle riserve immagazzinate nell’organismo. In una situazione di allerta o pericolo, ad esempio, la divisione simpatica incrementa il flusso sanguigno nei muscoli scheletrici e stimola il rilascio di adrenalina, aumentando il battito cardiaco e l’afflusso di zuccheri nel sangue. La divisione parasimpatica, invece, controlla le attività coinvolte nell’incremento delle forniture energetiche dell’organismo, come la salivazione, la motilità gastrica e intestinale, l’incremento del flusso sanguigno al sistema gastrointestinale e la secrezione dei succhi digestivi (Carlson, 2001).

I bambini che soffrono di dolori addominali ricorrenti possono essere particolarmente sensibili agli stress, che attaccano il sistema nervoso autonomo, interferendo con il funzionamento gastrointestinale.

Scharff (1997) sostiene che cartelle mediche riportano una descrizione di pazienti con DAR come “bambini primariamente disturbati con secondarie lamentele di dolore addominale” o che esprimono i sintomi psicologici attraverso problemi somatici. Inoltre questi bambini possono soffrire di ansia relativamente intensa, ma non a livelli clinici, che può essere associata alla presenza dello stesso dolore addominale (Scharff, 1997).

Sebbene sia stato dimostrato che l’ansia abbia una stretta correlazione con i DAR, è probabile che anche sintomi di depressione abbiano un ruolo importante in questa patologia. Scharff nota che la depressione è spesso associata all’inizio del dolore. Sintomi ansiosi, comunque, precedono molto spesso un quadro depressivo nella popolazione pediatrica (Scharff, 1997).

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